Antibakteriel terapi

Behandling af visse sygdomme kræver obligatorisk brug af lokal eller systemisk antibiotikabehandling med det formål at undertrykke den vitale aktivitet af infektiøse inflammatoriske patogener.

Principer for antibiotikabehandling

Antibiotika er opdelt i grupper og klasser, der adskiller sig i aktivitetsspektrum, farmakodynamiske og farmakokinetiske egenskaber. Recept af antibiotika og valg af lægemiddel er baseret på flere kriterier. Overvej de vigtigste.

Har et strengt vidnesbyrd

Moderne antibakteriel terapi udføres kun, når der er tegn på en infektiøs proces i kroppen med en meget sandsynlig eller bevist bakteriel natur. Urimelig anvendelse af antibiotika fører til en forøgelse af resistens i mikrofloraen og en øget risiko for bivirkninger. Profylaktisk antibiotikabehandling er kun tilladt med:

  • høj risiko for infektion under operationer
  • alvorlige skader
  • immundefekt.

Identifikation af smittefremkaldende middel

Lægemidlet bør administreres i overensstemmelse med graden af ​​dets antimikrobielle aktivitet mod specifikke patogener. Til dette formål udføres bakteriologisk forskning, der gør det muligt at bestemme patogenet og dets følsomhed overfor eksisterende lægemidler. Uden en sådan analyse ordineres et antibiotikum baseret på regionale data om de mest sandsynlige patogener og deres resistens.

Dosis, rute og hyppighed af administration af antibiotika

Alle disse faktorer bestemmes afhængigt af lægemidlets evne til at skabe de krævede effektive koncentrationer i smittefokus.

Evaluering af den kliniske effekt

En sådan vurdering bør udføres 2-3 dage efter behandlingens begyndelse. I mangel af regression af forgiftningssyndrom, fald i kropstemperaturen, forbedring af generel trivsel er det nødvendigt at afklare rigtigheden af ​​diagnosen, ændre antibiotika.

Komplikationer af antibiotikabehandling

Som følge af at tage antibiotika opstår følgende komplikationer oftest:

  • allergiske reaktioner
  • struma;
  • giftig virkning på indre organer.

Antibakteriel terapi

Antibakteriel terapi

Til dato forbliver antibiotika, sulfonamider og nitrofuranpræparater de vigtigste antimikrobielle midler til akutte odontogene infektioner, selv om mikrofloraens følsomhed over for disse grupper af lægemidler som nævnt er faldet signifikant. Dette forklarer vanskeligheden ved at bestemme den optimale antimikrobielle behandling for hver patient. Kør nogle oplysninger om de grundlæggende principper for at kombinere antimikrobielle midler og hvordan man kan forbedre deres effektivitet.

Indtil for nylig var den mest almindelige kombination af antibiotika til purulent infektion en kombination af penicillin og streptomycin. På grund af det faktum, at staphylococcus i mere end 60% af tilfældene producerer enzymet penicillinase, naturlige penicilliner i akutte odontogene infektioner, både som mono-lægemiddel og i kombination med streptomycin, ikke anvendes på grund af ineffektivitet. Kun få forfattere fandt det muligt at øge den daglige dosis penicillin i betragtning af den lave toksicitet til 10.000.000 - 30.000.000 U og anvende den i intravenøs dråbe sepsis (1/3 doser), og resten administreres intramuskulært hver 3. time.

Ved alvorlige akutte odontogene infektioner er det tilrådeligt at ordinere semisyntetiske analoger af penicilliner, som ikke underkastes inaktivering ved penicillinase; methicillin - 1 g 6 gange om dagen intramuskulært oxacillin eller dicloxacillin - 0,25 g 6 gange dagligt intramuskulært, opløses i 1,5 ml vand til injektion før administration (præparater er syrefaste, derfor kan de anvendes enteralt i tabletter); ampicillin - 0,25 g enteralt i tabletter 6 gange dagligt. Alle penicillinkoncernens listede halvsyntetiske lægemidler med akutte odontogene infektioner er yderst aktive, har en stor indsatsbredde.

Carbenicillin har en baktericid virkning, ligner ampicillin i det antimikrobielle spektrum og er desuden aktivt mod Pusa synemica, men ødelægges af penicillinase. Den daglige dosis på 1 g administreres intramuskulært ad gangen i 2 ml vand til injektion eller dryppes i 2 timer i 20 ml vand til injektion intravenøst.

Tetracycliner er bakteriostatiske bredspektret antibiotika, effektive mod gram-positive og gram-negative bakterier, herunder dem, der er resistente over for penicillin og streptomycin. Modstanden af ​​flora til ethvert lægemiddel i denne gruppe er tværgående, dvs. det strækker sig til hele gruppen.

Til akutte odontogene infektioner anvendes tetracyclin eller oxytetracyclinhydrochlorid, 0,1 g 3-4 gange dagligt i 2-5 ml af en 1-2% opløsning af novokain intramuskulært. Morphocic fortjener særlig opmærksomhed, da de mener at det har tropisme for knoglevæv, en enkeltdosis på 0,1-0,15 g 1-2 gange om dagen i 5-7 dage, opløst i 10-20 ml 5% glukoseopløsning injiceret langsomt; frigivelsesform: i flasker på 0,1 og 0,15 g. Glycoclin er også ordineret, den højeste enkeltdosis er 0,5 g, daglig 1 g (1 000 000 IE), behandlingsforløbet er 2-5 dage; frigivelsesform: i flasker på 0,1; 0,2 og 0,25

Makrolid antibiotika anvendes også med succes i akutte odontogene infektioner, deres følsomhed over for stafylokokker når 60-65%. Denne gruppe indbefatter erythromycin og oleandomycinphosphat, der er tilgængelige i tabletter på 0,1 og 0,25 g (100.000 og 250.000 IE), den højeste enkeltdosis på 0,5 g, daglig 2 g, er aktiv i forhold til gram-positiv mikroflora, herunder herunder pyogen. I mere end 7-10 dage er disse lægemidler upraktiske at anvende, da de hurtigt udvikler resistensmikroflora. I praktisk medicin er de kombinerede præparater af denne gruppe af stor betydning: oletetrin består af oleandomycin og tetracyclin (1: 2), den højeste daglige dosis på 2 g (2.000.000 U); tetraolean, frigivelsesform: i form af kapsler på 0,25 g, den højeste daglige dosis på 2 g og i hætteglas på 0,1 g til intramuskulær og intravenøs administration, 0,2-0,3 g pr. dag, foropløst i 2 ml vand til injektion eller isotonisk natriumchloridopløsning.

Staphylococcus med odontogen infektion er også følsom over for aminoglycosider: neomycinsulfat er et bakteriedræbende antibiotikum med et bredt antimikrobielt aktivitetsspektrum, er aktivt mod gram-positive og gram-negative bakterier; ofte ikke brugt på grund af nephro- og ototoxicitet; daglig dosis på 0,4 g; effektiv i lokal behandling af sår efter åbningen af ​​phlegmon; har krydsfølsomhed med monomitsin og kanamycin; Monomitsin fås i flasker på 0,25 og 0,5 g (250,000 i 500.000 IE), administreres intramuskulært 3 gange dagligt og i tabletter på 0,25 g 4-6 gange dagligt; kanamitsii, frigivelsesform: i tabletter på 0,125; 0,25; 0,5 g 4-6 gange om dagen.

Mikrofloraens højeste følsomhed i tilfælde af odontogen infektion observeres i gruppen af ​​cephalosporiner, som er repræsenteret af ceporin - et antibiotikum med en bakteriedræbende effekt, med et bredt spektrum, den højeste daglige dosis på 6 g; frigivelsesform: i flasker på 0,25; 0,5; 1 g. Oploes med vand til injektion umiddelbart inden indgivelse: intramuskulært - 2 g i 4 ml vand, intravenøst ​​- 1 g i 2-2,5 ml vand og derefter i 10-20 ml isotonisk natriumchloridopløsning eller 5% glucoseopløsning. pålægge et dryp. Lægemidlet er godt kombineret med phytoncidchlorophyllipt, 2 ml af en 0,25% opløsning, som administreres intravenøst ​​langsomt efter fortynding i 38 ml isotonisk natriumchloridopløsning 4 gange dagligt, behandlingsforløbet er 4-5 dage.

Af de andre mest effektive antibiotika, der anvendes: Novobiocin-natriumsalt (albamycin), som har en bakteriostatisk virkning, ligger det antimikrobielle spektrum af lægemidlet tæt på penicillin, frigivet i tabletter på 0,125 og 0,25 g, daglig dosis på 2 g; Ristomycinsulfat er et antibiotikum med bakteriedræbende egenskaber, det anvendes kun intravenøst ​​til alvorlig infektion for sepsis; frigivelsesform: i flasker på 100.000-500.000 IE, daglig dosis på 1.000.000-1.500.000 IE i 2 doser, med den første injektion ikke mere end 250.000 IE; lincomycinhydrochlorid intramuskulært og oralt for alvorlige septiske komplikationer af purulent infektion; frigivelsesform: i flasker på 0,25 og 0,5 g (250,000 og 500,000 IE) og i kapsler på 0,25 g; den højeste daglige dosis er 1,5 g (0,5 g 3 gange om dagen), opløsningen af ​​hætteglasset opløses i 3-5 ml af en 0,5-1% opløsning af novokain, behandlingsforløbet er fra 10-14 dage til 1 måned; rifamycin - et antibiotikum med en stærk bakteriedræbende effekt anvendes i septiske komplikationer af purulent infektion; frigivelsesform: ampuller på 1,5 og 3 ml (125 og 250 mg af lægemidlet) til intramuskulær administration og topisk anvendelse; 10 ml ampuller (500 mg) til intravenøs dryp i en isoton opløsning af natriumchlorid eller 5% glucoseopløsning.

I øjeblikket er det i stigende grad nødvendigt med tydelige akutte odontogene infektioner, især i nærværelse af blandet flora, at kombinere antibiotika for at opnå en bakteriedræbende virkning og for stafylokokinfektioner - for hurtigt at forhindre resistens over for antibiotika.

Valget af lægemidler til den kombinerede behandling sker ifølge flere kriterier: a) arten af ​​interaktionen mellem antibiotika med hinanden, identificeret ved anvendelse af standard bakteriologiske metoder (tabel 3); b) virkningen af ​​antibiotika på den mikrobielle celle c) træk ved interaktion mellem bakteriostatiske og baktericide virkninger af antibiotika d) nogle aspekter af det individuelle valg af antibiotika.

Overvej alle disse kriterier.

Ifølge virkningsmekanismen for mikrobielle cellers metaboliske reaktioner er antibiotika opdelt i to store grupper: antibiotika med bakteriedræbende og bakteriostatisk virkning. For patienter med ikke-deprimeret reaktivitet er det næsten altid tilstrækkeligt at foreskrive bakteriostatiske antibiotika, da efter ophør af udviklingen af ​​mikrober, skabes gunstige betingelser for "selvhelbredelse". Samtidig er for alvorligt syge patienter med deprimeret reaktivitet, det vil sige med deprimerede beskyttende egenskaber, brug af bakteriedræbende antibiotika berettiget. Den bakteriedræbende gruppe indbefatter neomyciner, kanamycin, polymyxin, cephalosporiner, men det bør understreges, at bakteriedræbende virkning opnås kun med tilstrækkelig koncentration af lægemidlet i patientens krop og forekomsten af ​​mikroflora følsomhed over for det. Når man kombinerer antibiotika med en bakteriedræbende og bakteriostatisk virkning, udføres deres interaktion i overensstemmelse med følgende princip: Når de kombineres, er synergistiske (forbedrede), additiv (totalt) og mindre almindeligt uafhængige (uafhængige af hinanden) handling mulige; inden for gruppen af ​​bakteriostatiske antibiotika observeres en additiv og ligeglad virkning; Med kombinationen af ​​bakteriedræbende og bakteriostatiske grupper af lægemidler er der to mulige farmakologiske virkninger, der afhænger af mikrofloraens følsomhed over for det bakteriedræbende antibiotikum: a) hvis patogenet ikke er meget følsomt over for det bakteriedræbende antibiotikum med en mere udtalt følsomhed overfor det bakteriostatiske, ses synergi oftere; b) med en velmerket følsomhed af patogenet til et bakteriedræbende antibiotikum og mild til en bakteriostatisk antagonisme manifesteres oftere.

Afslutningsvis skal det understreges, at hver kombination af antibiotika skal være begrundet i de fælles mekanisme farmakodynamik, og anvende denne kombination er nødvendig i tilfælde, hvor den mono-antibiotikabehandling er ineffektive eller kliniske forløb af sygdommen bliver faretruende tung for en gangs skyld.

Ved valg lægemiddelkombinationer mod pyogent mikroflora, som er temmelig forskellige både i artssammensætning, og følsomhed over for antibiotika givet universel tilgang tillader afgøres grundlæggende kun kompatible antimikrobielle lægemidler og i nogen grad effektiviteten af ​​deres kombinerede virkning. Ved alvorlige akutte odontogene infektioner er en individuel bestemmelse af arten af ​​den kombinerede virkning af antibiotika nødvendig. Til dette formål anvendte vi metoden for dobbeltgradient agarplader til at fastslå den synergistiske virkning af antibiotika for at vælge dem individuelt. Metoden er som følger. Sensibiliteten af ​​de podede stammer til ti forskellige mest almindelige antibiotika blev bestemt ved seriel fortynding i bouillon. Derefter, afhængigt af de opnåede resultater blev udvalgt kombinationer af kompatible antibiotika, som mikroflora var den mest følsomme, og disse par af antibiotika blev undersøgt for binær gradient af pladerne for at bestemme den optimale koncentration af hver af dem i denne kombination.

Metoden er meget effektiv, men temmelig omhyggelig, da undersøgelsen af ​​mikroflora faktisk finder sted sekventielt i tre faser, hvilket tager i alt 9-10 dage. I betragtning af den ovenfor karakteristiske karakter af metoden bør den anvendes ved vedvarende alvorlig akut odontogen infektion med sådanne komplikationer som septicopyæmi, især med metastatisk infektionsfokus.

Ud over at finde nye antibiotika nylig søges måder at reducere modstanden af ​​patogener af purulent infektion til visse lægemidler, dvs.. E. Søgningen efter måder at forbedre deres effektivitet. Mange forfattere anbefaler til dette formål givet samtidig med antibiotika nitrofuran- narkotika gruppe og sulfapræparater, som en af ​​mekanismerne i mikrobiel resistens til antibiotika er forbundet med deres evne til at producere enzymer, der ødelægger disse lægemidler. Sulfonamider inaktiverer et af disse enzymer, penicillinase og gør det således muligt at overvinde patogenes resistens over for penicillin.

Erfaringen har vist klinisk kirurgisk stomatologi I ELAM navn Pavlov, det samme formål kan anvendes de overfladeaktive forbindelser (tensider) - Organiske forbindelser stand til at binde let ved grænsefladen mellem faserne (flydende og en fast, flydende og gas) og reducere systemets overfladespænding. Disse omfatter sæbe, galdesyrer, lecithin, sådanne syntetiske lægemidler som disyre, rocale, katamin AB. Under indflydelse af overfladeaktive midler varierer osmotisk ligevægt udgange gennem cellemembranen af ​​vitale stoffer, er enzymatisk ligevægt forstyrres inden mikroorganismecellerne. I ikke-baktericide koncentrationer forbedrer overfladeaktive midler virkningen af ​​antibiotika, letter deres penetrering gennem cellemembranen og hæmmer produktionen af ​​penicillinase. Brug overfladeaktive midler i form af opløsninger i en blanding med antibiotika til kunstvanding af kirurgiske sår, vask af brysthulen. Sådanne opløsninger (Catamin AB fortynding på 1 10.000 s monomycin med tilsætning af 1000 IE pr ml D) er imprægneret bomuld dræning indført i snittet.

For at forbedre effektiviteten af ​​antibiotikabehandling Μ. M. Solovyov et al. Det anbefales at udføre elektroforese af catamin AB i zonen af ​​et infektiøs inflammatorisk fokus ved hjælp af følgende metode. Efter åbning af det inflammatoriske fokus i de maksillære væv, er såret løst fyldt med bomuldsdræning imprægneret med en opløsning af catamin AB med monomitsin. dræning overlejret oven klud gennemvædet med den samme opløsning, en hydrofil pude (7x10 cm), befugtes med varmt vand, og en ledende elektrode, der er forbundet til den positive pol og overlejret på den nedre cervikale og øvre brysthvirvelsøjle. Afhængig af den individuelle tolerance varierer strømstyrken fra 5 til 10 mA, hvor proceduren varer 20 minutter. Efter elektroforese lukning dræning gaze imprægneret med natrium catamine AB monomitsin, efterlades i såret, øverst påført tør bomuldsgaze. De første 3-4 dage af dressing og elektroforese udføres dagligt og derefter hver anden dag. Behandlingsforløbet (5-7 procedurer) afsluttes efter rensning af såret fra pus. Efter åbning af intra-orale abscesser udføres elektroforese af catamin AB med monomitsin gennem huden i projektionszonen af ​​det infektiøse inflammatoriske fokus.

Som vist ved kliniske, laboratorie- og bakteriologiske undersøgelser, kunstvanding sår og elektroforese catamine AB opløsning monomitsin hos patienter med odontogene inflammatoriske sygdomme i maxillofacial område øge effektiviteten af ​​antibiotisk terapi, hovedsagelig forhindre udviklingen af ​​antibiotikaresistente mikroorganismer, gavnlig virkning på forløbet af sårheling proces, hvilket reducerer behandlingstiden.

Antibakteriel terapi

De vigtigste årsagsmidler til infektionssygdomme og komplikationer er bakterier, vira, protozoer og svampeflora. Antimikrobiell kemoterapi er karakteriseret ved selektiv handling, hvilket betyder aktivitet mod individuelle mikroorganismer eller grupper (arter, slægter), samtidig med at levedygtigheden af ​​kroppens celler opretholdes.

Alle antimikrobielle stoffer er forskellige, idet de påvirker patogenernes cellulære mekanismer selv og ikke patientens krop. Aktiviteten af ​​lægemidler falder med tiden, hvilket forklares af udviklingen af ​​resistens forårsaget af modvirkning af patogener. De vigtigste mekanismer, der fører til en reduktion af antibakteriel aktivitet (resistens) kemoterapi er strukturændring interaktionssites kemoterapi og mikroorganisme, produktion af enzymer med mikroorganismer inaktivering kemoterapi stof og nedsat permeabilitet af cellemembranen af ​​mikroorganismen, og aktiv udskillelse af kemoterapi-celler (udstrømning).

Afhængigt af fremstillingsmetoden klassificeres alle antibakterielle stoffer i naturlige, halvsyntetiske og syntetiske. Ifølge typen af ​​aktivitet er antimikrobielle kemoterapeutiske lægemidler opdelt i cide (bakteriedræbende, fungicide, etc.), dvs. hvilket fører til irreversibel forstyrrelse af patogenens vitale aktivitet og statisk (bakteriostatisk), standsning og suspension af opdelingen af ​​mikroorganismer. Den mest almindelige klassifikation ifølge hvilken alle antimikrobielle kemoterapidrugere er opdelt i grupper og klasser, hvis repræsentanter er karakteriseret ved et specifikt aktivitetsspektrum, farmakodynamiske og farmakokinetiske egenskaber. Samtidig er der ingen absolut udbytningsevne, selv blandt stoffer i samme grupper og klasser.

Ved udførelse af antibiotikabehandling er det nødvendigt at overholde en række principper. For det første skal du overveje tilstedeværelsen af ​​strenge indikationer for at ordinere antibiotika. De er tegn på lokal eller generel infektionsproces (se kapitel 36). Urimelig udpegning af antibakterielle stoffer er farlige på grund af muligheden for toksiske virkninger af kemoterapi, antibiotika-associerede komplikationer, skaber det også betingelserne for udvælgelse af resistente hospitalsstammer. Acceptable profylaktiske antimikrobielle lægemidler i nærværelse af høj risiko for infektion forsats til kirurgiske indgreb, der involverer høj sandsynlighed for infektion med alvorlige traumer og skade, immundefekt (agranulocytose), forebyggelse af infektiøse komplikationer i ugunstige epidemiologiske indstillinger.

For det andet bør man tilstræbe en klar identifikation af patogenet med en tidlig bestemmelse af dens følsomhed overfor eksisterende kemoterapeutiske lægemidler. Til dette er det nødvendigt først at nøje overholde reglerne for prøveudtagning af biologisk materiale (blod, urin, cerebrospinalvæske osv), som antager en maksimal patogen aktivitet. Det er bedre, hvis den bakteriologiske undersøgelse udføres inden udnævnelsen af ​​antibakterielle midler. Høj diagnostisk værdi er isoleringen af ​​mikroorganismer fra biologiske substrater, som normalt er sterile. Ved fortolkning af resultaterne af en undersøgelse er det nødvendigt at huske på muligheden for forurening af det materiale, der er under undersøgelse af fremmed flora. De største vanskeligheder ved evaluering af resultaterne er i undersøgelsen af ​​et biomateriale opnået fra ikke-sterile områder af den menneskelige krop. At vurdere betydningen af ​​mikroorganismer isoleret fra forskellige patologisk materiale, er det tilrådeligt at anvende de kvantitative kriterier, der afspejler antallet af kolonidannende organismer i 1 ml. For sputum som væsentlige cifre> 105-106 tæller / ml, endotracheal aspirere -> 105-106 tæller / ml, bronchoalveolær lavage> 104 c / ml beskyttede udstrygningspræparater -> 103 c / ml.

Princippet om at maksimere effektiviteten af ​​antibiotikabehandling involverer udvælgelsen af ​​et specifikt antimikrobielt middel eller en kombination af lægemidler, der har de bedste betingelser for at trænge ind i det patologiske fokus. At opnå de bedste resultater i valget af lægemidler til kemoterapi er baseret på at bestemme følsomheden af ​​det patogenetisk signifikante patogen eller patogener. På grund af den tidsforsinkelse, der kræves for mikrobiologisk forskning, er starten på antibiotikabehandling empirisk. Det indebærer anvendelse af antibakterielle midler, baseret på typen af ​​mistænkt patogen, naturen og lokaliseringen af ​​den infektiøse proces.

Etiotrop antibiotikabehandling bliver mulig efter identifikation af patogenet og bestemmelse af dens følsomhed. Det skal dog altid huskes, at fejl i hegnet og overtrædelse af transportbetingelserne for materialet, manglende overholdelse af undersøgelsens metode kan føre til et fejlagtigt resultat eller ikke identificere den patogene stamme. Derfor skal kontrolundersøgelser udføres, nogle gange i alternative laboratorier, og laboratorie- og klinisk effektivitet af terapi skal konstant sammenlignes.

Valget af en passende dosis, vej og hyppighed af administration af antibakterielle lægemidler, hvor deres optimale effektive koncentration er nået, er vigtig. Hos patienter med svag og moderat sværhedsgrad er lægemidler ordineret i gennemsnitlige terapeutiske doser, og deres oral indgivelse foretrækkes (forudsat at der er god biotilgængelighed). Ved livstruende infektioner (sepsis) gives antimikrobiell kemoterapi i maksimale daglige doser og kun intravenøst. I nogle tilfælde skal man ty til intra-arteriel indgivelsesvej. I dette tilfælde anvendes kateteriseringen af ​​det regionale vaskulære bækken, som tillader øget koncentration af antibiotikumet i udbruddet. Derudover er de gavnlige virkninger af endolympatisk antibiotisk indgivelse beskrevet. Mangfoldigheden af ​​receptpligtig kemoterapi er baseret på dets farmakodynamiske egenskaber, og for hvert specifikt lægemiddel er individuel.

I tilfælde af udvikling af nyresvigt er brugen af ​​efferente terapimetoder det tilrådeligt at ændre de daglige og enkelte doser af lægemidlet i henhold til de skemaer, der er skitseret i yderligere referencemateriale eller annoteringer herom.

Valget af antibakteriel terapi påvirkes af sværhedsgraden af ​​patientens generelle tilstand såvel som karakteristika ved sygdomsforløbet. Derfor er kemoterapi foreskrevet hos alvorligt syge og skadede patienter allerede i tilfælde af en formodet mikrobiel infektion. Ofte ty til bredspektret antibiotika og tage hensyn til den epidemiologiske situation på hospitalet, herunder data om mikrobiologisk resistens. Patientens alder, historien om allergiske reaktioner på antibakterielle lægemidler, tilstanden af ​​lever og nyrefunktion og graviditet er vigtige i valget af antibakteriel terapi.

Indikationerne for kombinationen af ​​adskillige lægemidler med empirisk terapi er svære (sædvanligvis generaliserede) former for infektion, immundefekt og agranulocytose, foreningen af ​​to eller flere patogener i fravær af følsomhed af alle mikroorganismer til et enkelt kemoterapimiddel, forekomsten af ​​moderat følsomhed for patogene mikroorganismer for at forbedre den baktericide virkning. Ved valg af en kombination af antibiotika bør deres kompatibilitet overvejes. Som regel anvendes en kombination af to bakteriedræbende eller to bakteriostatiske antibakterielle midler. Samtidig må man ikke glemme, at i tilfælde af uberettiget brug af en kombination af to eller flere kemoterapeutiske lægemidler kan synergier overholdes med hensyn til toksiske virkninger, øges sandsynligheden for resistens med et fald i effektiviteten af ​​antibiotikabehandling, og omkostningerne ved behandling øges.

Den vigtigste metode til administration af antibakterielle lægemidler er parenteral. Hos alvorligt syge patienter med generaliserede former for infektion betragtes det generelt som den eneste acceptable. Denne administrationsvej giver dig mulighed for hurtigt at opnå det ønskede niveau af lægemiddelkoncentration i kroppens medier. Enteral administration af et antibiotikum til ICU er ofte umuligt på grund af dysfunktion i mave-tarmkanalen. Lokal, herunder inhalation eller endotracheal anvendelse af antibiotika, anerkendes som ineffektive.

Evalueringen af ​​den kliniske effekt af antibiotikabehandling bør udføres inden for 48 timer. Blandt de kriterier, der karakteriserer levedygtigheden af ​​antiinfektiv behandling, er regressionen af ​​forgiftningssyndromet, reduktionen og normaliseringen af ​​temperaturresponsen og forbedringen af ​​det generelle velvære. Varigheden af ​​antibiotikabehandling vælges individuelt afhængigt af den specifikke kliniske situation. Hvis det oprindeligt udvalgte lægemiddel er effektivt, bør det ordineres til et fuldt kursus i overensstemmelse med den specifikke patologiske proces. Eksisterende udtalelser om behovet for at ændre antibakterielle lægemidler hver 8.-10. Dag er ikke berettiget.

I mangel af effekten af ​​den igangværende antibiotikabehandling er det nødvendigt at afklare rigtigheden af ​​hoveddiagnosen eller de tilhørende komplikationer, finde ud af muligheden for at kombinere de anvendte lægemidler og fraværet af svækkelseseffekt med den valgte kombination. Desuden bør "kirurgiske" årsager til forgiftningssyndromet samt feber forbundet med reaktionen på det antimikrobielle lægemiddel i sig selv udelukkes.

De specifikke træk ved antibiotikabehandling i intensivafdelinger og intensivafdelinger (ICU'er) er ofte den polymikrobielle karakter af forurening. Hovedrollen i dette spilles af nosokomiale (hospital) stammer. Sidstnævnte er præget af en høj grad af modstand over for de fleste traditionelt anvendte antibiotika. I løbet af behandlingen kan tilbagefald af inflammatoriske komplikationer observeres. Blandt de faktorer, der bidrager til udviklingen af ​​purulent-inflammatoriske komplikationer hos patienter i ICU, er sværhedsgraden af ​​tilstanden højere end 20 point for APACHE II, alder over 60 år, invasive manipulationer (intubation, respiratorisk behandling, kateterisering af hulrum og kar)) varighed af ophold i ICU (mere end 5 dage). ), usystematiske og udbredte profylaktiske antibiotika.

De grundlæggende principper for antibiotikabehandling i ICU er den akutte karakter af forbindelsen mellem antibakterielle midler ved de første tegn på infektion, antibiotikabehandlingens programmerbarhed (standardisering hvis det er muligt) ved empirisk behandling i første fase med en vurdering af effektiviteten i de første 48 timer, præget af monoterapi over kombineret antibakteriel terapi.

Forebyggende antibiotikabehandling er ordineret i fravær af kliniske og laboratorie manifestationer af infektion for at forhindre udvikling af purulent-inflammatoriske komplikationer. Opgaver, der løses i dette tilfælde, reduceres til forebyggelse af eksogen infektion, samt forebyggelse af gentagelse eller generalisering af infektion. Den mest almindelige er perioperativ antibiotisk profylakse, som indebærer indførelsen af ​​et kemoterapidrug før interventionen for at reducere sandsynligheden for postoperative komplikationer. Dette tager højde for, at der anvendes kunstige og naturlige implantater, typen og varigheden af ​​det kirurgiske indgreb, arten af ​​den ledsagende patologi.

Afhængig af sandsynligheden for mikrobiel kontaminering er alle operationer opdelt i 4 typer: ren, betingelsesmæssig ren, forurenet og snavset (tabel 6.7).

Tilnærmelser til antibiotisk profylakse under hensyntagen til arten af ​​kirurgisk indgreb

Fortsættelsen af ​​antibiotikabehandling i betingelsesmæssigt rene og forurenede indgreb i den tidlige postoperative periode bekræftede ikke klinisk effektivitet.

Driftens varighed er en risikofaktor, hvis den overstiger den tid, der normalt bruges til dens gennemførelse. Risikoen for postoperative komplikationer øges med sværhedsgraden af ​​patientens tilstand mere end 2 point på ASA-skalaen.

Antibakteriel terapi

Med udviklingen af ​​purulent-inflammatoriske sygdomme og purulent-septiske komplikationer hos patienter med maxillofacial patologi er det nødvendigt at ordinere antibakterielle lægemidler, der undertrykker mikroorganismers hurtige reproduktion og patogene egenskaber og deres sammenslutninger. Der er to måder at reducere udviklingen af ​​purulent-inflammatoriske og purulente septiske sygdomme: eksponering for mikrofloraen ved hjælp af bakteriedræbende og bakteriostatiske lægemidler eller ved at styrke immunbeskyttelsesegenskaberne i patientens krop.

Siden den omfattende introduktion af antibiotika til klinikken er den første vej blevet udbredt. Siden da har antibiotika taget et uafhængigt sted i gruppen af ​​kemoterapeutiske midler. Det skal bemærkes, at opdagelsen af ​​antibiotika og deres anvendelse til medicinske formål var en af ​​de største resultater af moderne medicin, der markerede starten på et nyt stadium i behandling og forebyggelse af infektionssygdomme.

Den udbredte anvendelse af antibiotika på nuværende stadium har dog flere ulemper. Dette gælder primært for at øge resistensen hos nogle virulente mikroorganismer til antibiotika. Hvis indtil slutningen af ​​50'erne var streptokocker først og fremmest blandt de forårsagende midler af purulent-inflammatoriske sygdomme og komplikationer, så fra begyndelsen af ​​60'erne - stafylokokker. Det er ikke tilfældigt, at sidstnævnte kaldes "det 20. århundredes pest". I de senere år er hovedrolle i forekomsten af ​​purulente processer i den maksillofaciale region blevet spillet af mikrobielle sammenslutninger (stafylokokker med streptokokker, intestinale og blåpusbaciller, Proteus og andre mikroorganismer). Vic-Dupont (1963) påpegede, at "Staphylococcus aureus er nummer én fjende, han udholden alle kampene med sulfonamider og antibiotika.

Streptococcus, som for 25 år siden, dræbes af penicillin, men staphylococcus modstår enhver medicin. Nye resistente stammer af denne mikrobe forekommer: de svage forsvinder og giver plads til stærke. "Det er blevet fastslået, at antibiotika i mange tilfælde er ineffektive på grund af mikroorganismernes stigende modstand, de bidrager til væksten af ​​den etiologiske rolle af betinget patogen mikroflora. Antibiotika selv har forårsaget en række komplikationer - forgiftning, allergiske reaktioner, dysbakterier osv.

I den seneste tid blev antibiotikabehandling set som en panacea, de kunne eliminere forskellige manifestationer af infektionen. Nu er ideen blevet etableret, hvorefter den immunologiske modstand af patientens krop spiller en vigtig rolle i kampen mod mikroorganismen med patogen mikroflora. Derfor bør antibiotikabehandling i øjeblikket betragtes som en integreret del af den komplekse behandling af akutte odontogene inflammatoriske sygdomme.

De vigtigste antimikrobielle lægemidler, der anvendes til behandling af akutte odontogene infektioner, er: antibiotika, sulfonamider og nitrofuranpræparater. Efter en kirurgisk indgift suppleres behandlingen med intramuskulær eller intravenøs afhængig af sværhedsgraden af ​​sygdomsforløbet, indførelsen af ​​antibiotika. Normalt forudser vi resultaterne af plantning på mikrofloraen og bestemmer dens følsomhed over for kemoterapi-lægemidler, foreskriver vi bredspektret antibiotika. Ved ordination af et kemoterapeutisk lægemiddel til en patient er det nødvendigt at tage højde for spektret af dets antimikrobielle virkning. Den afgørende faktor ved udvælgelsen af ​​den optimale dosis er lægemiddelfølsomheden (eller modstanden) af det mikrobielle patogen. Dosis af antibiotika udvælges individuelt og afhænger af alder, procesens sværhedsgrad, mikrofloraens følsomhed, tilstanden af ​​udskillelsesfunktionen af ​​nyrerne og leveren, tolerancen af ​​lægemidlet til patienter.

Tidligere blev antibiotikabehandling ofte startet med administration af chokdoser af lægemidlet.

Nu er denne behandlingsmetode næsten aldrig brugt. Ifølge A.B. Chornomordika (1977,1984) kan anvendelsen af ​​chok (forhøjede) doser ved behandlingens begyndelse føre til udvikling af en forværringsreaktion, hvilket forklares ved frigivelsen af ​​et stort antal mikrobiske endotoksiner som et resultat af den hurtige destruktion af et betydeligt antal af deres celler. Andre negative aspekter ved brugen af ​​chokdoser er: udvikling af en allergisk reaktion, lægning af toksiske komplikationer, såvel som dysbakterier og candidiasis. Det bemærkes, at indgivelsen af ​​små (lave) doser fører til utilstrækkelig terapeutisk virkning og tilbagevenden af ​​sygdommen og letter også udviklingen af ​​lægemiddelresistens hos patogene bakterier som følge af overlevelsen af ​​mindre følsomme individer i den mikrobielle population og deres efterfølgende udvælgelse og reproduktion, hvilket kan forårsage udseendet af stærkt resistente stammer af patogenet.

Antibiotika, som har tropisme for knoglevæv, fortjener særlig opmærksomhed. Lincomycinhydrochlorid er ordineret til 0,6 g, 2 gange om dagen, og i tilfælde af en alvorlig proces, efter 8 timer. En enkeltdosis clindamycin (dalacin-C) er 0,15 g hver 6 timer, for alvorlige infektioner, 0,3-0,45 g med samme intervaller. Rifampicin penetrerer lige så let knoglevæv.

Et kursus af antibiotikabehandling for akutte inflammatoriske sygdomme i maxillofacialområdet bør udføres i mindst 7-8 dage. Ved langvarig brug af antibiotika skal de ændres hver 10 dage (ifølge antibiogrammet) for ikke at udvikle resistens fra mikrofloraen til lægemidlet og undgå bivirkningerne. Udseendet af forskellige former for komplikationer tjener som grundlag for udskiftning af antibiotika. Alle patienter, der gennemgår antibiotikabehandling, bør have en ugentlig fuldstændig blodprøve, og der skal tages hensyn til ændringer i antallet af hvide blodlegemer og visse typer af hvide blodlegemer. Langvarig brug af bredspektret antibiotika bør kombineres med udpegelse af svampedræbende stoffer (nystatin, levorin, griseofulvin).

Lægen skal på grundlag af kliniske tegn og studere patogenesen af ​​sygdommen straks diagnosticere tilstedeværelsen af ​​en anaerob infektion i patienten.

Samtidig er det nødvendigt at organisere indsamling og levering af det studerede materiale korrekt til det mikrobiologiske laboratorium. Antibiotikabehandling bør begynde inden laboratorieresultater opnås. 35 arter af mikroorganismer deltager som regel i udviklingen af ​​anaerobe infektioner, og derfor bør behandlingen være omfattende og rettet mod alle etiologiske faktorer.

Ved identifikation af patogenet fremstilles lægemidlets recept i overensstemmelse med antibiotikumets data under hensyntagen til det mikrobielle patogenes individuelle følsomhed og kompatibiliteten af ​​de parrede kombinationer af antibakterielle midler (tabel 12.2.1 og 12.2.2).

Ved behandling af patienter med formodet anaerob infektion bør den daglige dosis penicillin til voksne være mindst 25 000 000 - 30 000 000 U. Ampicillin, carbenicillin og celaforidin ligner deres virkninger på benzylpenicillin. Cephalosporiner er også aktive mod anaerober. Metronidazol (Trichopol) har en høj aktivitet mod ikke-sporogene anaerober. Metronidazol (metrogyl) har ingen direkte virkning på fakultative anaerober. Når den tages af munden, absorberes den godt og opnår hurtigt effektive koncentrationer i læsionen. Dens dosering varierer fra 250 mg til 750 mg 3 gange om dagen.

Vi bruger metronidazol i kompleks antibakteriel behandling hos patienter med cellulitis i ansigt og hals i nærvær af kliniske symptomer på anaerob mikroflora.

Aerob infektion i mikrobielle foreninger, absorberende ilt, skaber gunstige betingelser for udviklingen af ​​bakterieinfektion. Metronidazol, som tidligere nævnt, anvendes til behandling af anaerobe infektioner. Den negative side af dette lægemiddel er, at det trænger ind i placenta-barrieren, så det bør ikke ordineres til gravide, især i dets tidlige stadier. Metronidazol har evnen til at forårsage sensibilisering af alkoholholdige drikkevarer (MD Mashkovsky, 1994).

Anvendelsen af ​​antibiotika er tilrådeligt at kombinere med anvendelsen af ​​sulfonamider og nitrofuranpræparater.

Sulfonamider inaktiverer beta-lactomase og gør det således muligt at overvinde modstanden af ​​mikrobielle patogener til penicillin. Nogle typer af bakterier producerer beta-lactobase, hvilket reducerer koncentrationen af ​​de tilsvarende antibiotika i det omgivende væv, hvilket hjælper med at beskytte de mikroorganismer, der er i forbindelse med bakterierne i læsionen, selv om disse bakterier i form af rene kulturer er følsomme for de tilsvarende lægemidler.

Et kombinationslægemiddel med en aktiv bakteriedræbende virkning er Bactrim (Biseptol), herunder sulfanilamid-lægemiddel sulfamethoxazol og et derivat af diaminopyridin-trimetoprim. På grund af dette har bakteriemetabolismen en dobbeltblokerende virkning. Når det indtages, absorberes stoffet hurtigt og skaber i kroppen høje koncentrationer, der vedvarer i 7 timer.

Ved den komplekse behandling af purulent-inflammatoriske sygdomme i det maksillofaciale område anvendes langtidsvirkende sulfonamider (sulfadimethoxin, sulfulfen, sulfapyridazin) i vid udstrækning. Det skal huskes, at brugen af ​​antibiotika og sulfa-stoffer bidrager til at reducere indholdet af ascorbinsyre og vitaminer fra gruppe B i kroppen. Det er samtidig kendt, at en mangel på ascorbinsyre i kroppen dramatisk forværrer løbet af den inflammatoriske proces.

Det vides at terapeutiske doser af lægemidler varierer afhængigt af barnets alder. Statens farmakopé anbefaler at beregne en dosis medicin til børn baseret på deres alder. I dette tilfælde tages dosis af lægemiddel til en voksen pr. Enhed. Barnet får en bestemt del af den voksne dosis.

  • * Et barn op til et år gammelt er foreskrevet 1/24 -1/12 voksendosis på et år -1/12,
  • * i 2 år -1/8, i 4 år -1/6, om 6 år - 1/4, om 7 år -1/3, om 14 år -1/2,
  • * i 15-16 år - 3/4 doser af en voksen.

Der er en ordning til beregning af doser af stoffer til børn under hensyntagen til barnets legemsvægt, ændringer i fysiologiske funktioner samt tolerance af visse lægemidler af børn:

K = 2 x alder (år) + legemsvægt, hvor K er% af voksendosis for et barn i en vis alder og den tilsvarende legemsvægt.

For eksempel til et 4-årigt barn, der vejer 20 kg, vil dosen af ​​lægemidler være:

2 x 4 + 20 = 28 (28% af den voksne dosis).

Koncentrationen af ​​antibiotika i blodet hos ældre og ældre, især med mere eller mindre langvarig brug, er højere end hos unge, hvilket er forbundet med en langsommere frigivelse af disse stoffer ved nyrerne. Aminoglycosider, makrolider, tetracycliner og cefalosporiner kan kun anvendes i mangel af nyresvigt. I geriatrisk praksis er det nødvendigt at overveje muligheden for ototoksisk virkning af nogle antibiotika (streptomycin, gentamicin, neomycin osv.) På funktionen af ​​de auditive nerver samt deres evne til at forårsage udvikling af candidiasis, atrofisk glossitis og vitamin B-mangel. Ved behandling af ældre og gamle mennesker med antibakterielle medicin bør også ordineres antifungale stoffer og multivitaminer.

Antibakteriel aktivitet har en sådan sammensat organisk forbindelse som chlorophyllipt - et præparat indeholdende en blanding af chlorophyller i eucalyptusblad. Lægemidlet er aktivt mod antibiotikaresistente stafylokokker, det kan bruges intravenøst, topisk. Brug 25 dråber 1% alkoholopløsning af chlorophyllipt dagligt 3 gange dagligt 40 minutter før måltider. Intravenøst ​​lægemiddel administreres til sepsis. Til dette gøres 2 ml 0,25% alkoholopløsning af chlorophyllipt fortyndet med 38 ml steril isotonisk natriumchloridopløsning (det vil sige 20 gange). Opløsningen fremstilles før brug og injiceres intravenøst ​​40 ml 4 gange dagligt i 4-5 dage. Når den appliceres topisk, fortyndes 1% alkoholopløsning 1: 5 i en 0,25% opløsning af novokain. Uanset den valgte metode til brug af lægemidlet bestemmer først følsomheden for det. Til dette formål gives patienten 25 dråber af lægemidlet, opløst i en spiseskefuld vand. I mangel af tegn på allergi efter 6-8 timer (hævelse af læberne, svælghinden osv.) Kan chlorophyllipt anvendes.

Vi har opnået en positiv effekt fra brugen af ​​det antibakterielle lægemiddel Dioxidin. Det har aktivitet i forhold til proteus, intestinal og Pseudomonas aeruginosa, stafylokokker, streptokokker, anaerober og andre mikroorganismer.

Den terapeutiske koncentration af lægemidlet opbevares i blodet i 4-6 timer. Lægemidlet kan anvendes både til intravenøs og lokal anvendelse. Dioxidin injiceres kun i en blodår ved hjælp af dråbemetoden; Brug 0,5% af opløsningen i ampuller, som før fortynding i 5% glucoseopløsning eller isotonisk natriumchloridopløsning til en koncentration på 0,2%. Den daglige dosis af lægemidlet (600-900 mg) indgives en gang eller i 2-3 doser (fraktioneret indgivelse). Til fraktioneret administration anvendes 150 ml af en 0,2% opløsning til hver injektion. Lægemidlet administreres med en hastighed på 60-80 dråber i 1 minut i 30 minutter. Med en enkelt injektion hældes den dråbevist i en dosis på højst 700 mg i 3-4 timer (dette svarer til 375 ml 0,2% opløsning). Lokalt anvendes en 0,5-1,0% dioxidinopløsning til vask af purulente sår, efterfulgt af påføring af tørklæder fugtet med denne opløsning på såroverfladen. En god effekt er opnået ved anvendelse af 5% dioxidinsalve. Blandt bivirkningerne af lægemidlet bør noteres hovedpine, kuldegysninger, feber, dyspepsi og konvulsiv muskelkramning. I sådanne tilfælde skal du reducere dosen af ​​dioxidin og ordinere antihistaminlægemidler eller annullere det. I eksperimentelle tilstande afslørede teratogen, embryotoksisk virkning, og derfor er den kontraindiceret under graviditet.

Det vides at i tilfælde af purulent-inflammatoriske sygdomme i blødt væv i det maksillofaciale område er der en overtrædelse af lokal mikrocirkulation, hvilket begrænser tilførslen af ​​lægemidler til det inflammatoriske fokus, hvor vævsbarrierer i den biologiske aksel forhindrer deres fremgang. Derfor kan selv den del af kemoterapi, der når det purulente fokus, ikke have en baktericid virkning på mikrofloraen, da mikroorganismer findes i nekrotisk væv, der ikke har nogen forbindelse med kroppen. Til intra-arteriel injektion af lægemidler ind i den maksillofaciale region anvendes kateterisering af den ydre halspulsår gennem dets grene. Praksis har vist, at indførelsen af ​​et kateter gennem den overfladiske temporale arterie er den mest acceptable. For at udsætte det, laver vi et lodret eller bueformet snit op til 2,5-3,0 cm langt foran øre tragus.

Efter at have valgt denne arterie, er den taget på håndtagene, og et kateter indsættes retrogradely. Nøjagtigheden af ​​at finde sidstnævnte bestemmes ved at indføre en 0,5-1% opløsning af methylenblåt. Afstanden fra den øvre kant af den zygomatiske bue til begyndelsen af ​​den maksillære arterie er 41 + 8 mm, fra den øvre kant af den zygomatiske bue til munden af ​​ansigtsarterien - 78 ± 12 mm, er mundingen af ​​den lingale arterie 87 ± 11 mm fra den øvre kant af den zygomatiske bue. Længden af ​​det område af ansigtsarterien, der kræves til kateterisering, det vil sige fra bøjningspunktet af denne arterie gennem kanten af ​​underkæben til munden er 48 ± 8 mm.

I tilfælde af retrograd intraarteriel administration af antibiotika falder de direkte ind i det inflammatoriske fokus uden at blive ændret undervejs, hvilket gør det muligt at justere indholdet af antibakterielle stoffer i fokus og opnå en høj terapeutisk virkning med små doser af lægemidlet.

Jeg fastslog antibiotikumets farmakokinetik i blodet og vævet af det inflammatoriske fokus på det maksillofaciale område og halsen, når det administreres intramuskulært under purulent-inflammatoriske processer. Det er blevet fastslået, at der i alle personer, der allerede 4-6 timer efter administrationen af ​​lægemidlet, er dets terapeutiske koncentration i blodet skabt. Antibiotikumet trængte ikke helt ind i inflammatorisk blødt væv af det patologiske fokus, eller der blev skabt en sådan koncentration, som var signifikant lavere end den mindste hæmmende dosis. Dette indikerer en utilstrækkelig virkning af generel antibiotikabehandling ved behandling af patienter med denne patologi. Derfor står vi over for spørgsmålet om, hvorvidt antibiotika foreskrives, hos patienter med akut serøs odontogen lymfadenitis, inflammatoriske infiltrater og begrænsede purulent-inflammatoriske sygdomme i blødt væv. Desuden hæmmer antibiotika, som vi fandt ud af, yderligere uorganisk resistens hos organismen. Alle aktiviteter hos patienter med disse sygdomme havde til formål at øge kroppens forsvar ved intramuskulær injektion af lysozym (AA Timofeev, 1988).

Moderne tilgange til antibiotikabehandling af nosokomielle infektioner

I daglig praksis på hospitalet skal klinikeren beskæftige sig med to grupper af smitsomme sygdomme. Den første af disse er samfundsmæssige infektioner - infektiøse processer, der er opstået uden for hospitalet, og hvor patienten kom ind på stationen

I daglig praksis på hospitalet skal klinikeren beskæftige sig med to grupper af smitsomme sygdomme. Den første af disse er samfundsmæssige infektioner - infektiøse processer, der er opstået uden for hospitalet, og hvor patienten kom ind på hospitalet. Til den anden gruppe - hospitaler (nosokomial) nosokomielle infektioner udviklet hos en patient på hospitalet.

Praktisk vigtige forskelle mellem disse to grupper af smitsomme sygdomme vedrører deres etiologiske struktur og patogenes antibiotiske resistens. For samfundsmæssigt opnåede infektioner præget af en begrænset og forholdsvis stabil sammensætning af de mest sandsynlige patogener, afhængigt af lokaliseringen af ​​den infektiøse proces. Sortimentet af patogener af nosokomielle infektioner er som regel noget mindre forudsigeligt. Patogener af fællesskabsbidragte infektioner, sammenlignet med hospitalpatogener, karakteriseres også af et signifikant lavere niveau af antibiotikaresistens. Disse forskelle er vigtige for valget af en rationel empirisk behandling af infektioner på hospitalet.

På hospitaler, i tæt kontakt mellem individuelle patienter, såvel som mellem patienter og personale, bliver det muligt at udveksle stammer af mikroorganismer. Parallelt med intensiv brug af antibiotika forekommer udvælgelse af antibiotikaresistente stammer.

Som følge heraf udvikler en mikroekologisk situation i medicinske institutioner, der er karakteriseret ved overvejelsen af ​​visse stammer af mikroorganismer og overvejelsen af ​​antibiotikaresistente stammer blandt dem. Stammerne dominerer på hospitalet kaldes hospital. Der er ingen klare kriterier for anerkendelse af en bestemt stamme som hospital. Antibiotikaresistens er en vigtig, men valgfri funktion.

Når patienten slippes ind på hospitalet, opstår patientens uundgåelige kontakt med sygehusstammer af bakterier. Samtidig som forlængelsen af ​​opholdet på et hospital forlænges, øges sandsynligheden for at erstatte patientens egen mikroflora med hospitalet, og dermed øges udviklingen af ​​infektioner forårsaget af hospitalets mikroflora. Det er ret vanskeligt at bestemme den nøjagtige periode, hvor patientens nonsterile loci koloniserer med mikroflora i hospitalet, da dette bestemmes af mange faktorer (alder, ophold i intensivafdelinger, sværhedsgrad af samtidig patologi, antibiotikabehandling eller profylaktiske antibiotika). Det er derfor også svært at etablere et tidsinterval - når en ny infektion skal betragtes som hospitalsbaseret. I de fleste tilfælde betragtes infektionen som sådan under begyndelsen af ​​kliniske symptomer efter 48 timer eller mere fra det øjeblik patienten er indlagt på hospitalet.

Det er svært at estimere hyppigheden af ​​nosokomielle infektioner i vores land på grund af manglende officiel registrering af disse sygdomme. Ifølge internationale multicenterundersøgelser er den gennemsnitlige forekomst af hospitalsinfektioner på hospitaler 5-10% [1-3], og i intensiv- og intensivvidenskaben (ICU) når den 25-49% [4-6]. En stor del af forskningen om nosokomielle infektions ætiologi afspejler situationen på de sygehuse, hvor arbejdet blev udført. Derfor kan deres resultater kun ekstrapoleres til andre institutioner med en høj grad af konditionalitet. Selv multicenter-undersøgelser kan ikke betragtes som udtømmende, selvom de er mest repræsentative.

Strukturen og ætiologien af ​​infektioner i ICU er blevet undersøgt mest. Ifølge en multicenterundersøgelse udført samme dag i 1417 ICU'er i 17 europæiske lande, og som dækkede mere end 10.000 patienter, der var under behandling, viste 44,8% af patienterne infektioner, og hyppigheden af ​​ICU-associerede infektioner var 20,6 % [6]. Lungebetændelse (46,9%), infektioner i det nedre luftveje (17,8%) og urinvejsinfektioner (UTI) (17,6%), angiogene infektioner (12%) blev hyppigst registreret i ICU. Gram-negative bakterier af Enterobacteriaceae-familien (34,4%), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), koagulase-negativ stafylokokker (SPS) (19,1%), svampe (17, 1%). Mange etiologisk signifikante mikroorganismer var resistente over for traditionelle antibiotika, især forekomsten af ​​methicillinresistente stafylokokker var 60%, og i 46% af tilfældene var P. aeruginosa resistent over for gentamicin [7].

Lignende resultater vedrørende den etiologiske struktur af infektioner blev opnået i en anden undersøgelse [4], hvor det også blev fastslået, at flertallet af patienterne i ICU (72,9%) modtog antibiotika til terapeutiske eller profylaktiske formål. Aminoglycosider (37,2%), carbapenemer (31,4%), glycopeptider (23,3%), cephalosporiner (18,0%) blev hyppigst ordineret. Den anvendte række lægemidler indirekte bekræfter det høje niveau af antibiotikaresistens i ICU.

Som en del af US Hospital Infections Control System (NNIS) overvåges hospitalinfektioner og antibiotikaresistens løbende. I 1992-1997. urinvejsinfektioner (31%), lungebetændelse (27%), primære angiogene infektioner (19%) var fremherskende i ICU, og 87% primære angiogene infektioner var forbundet med centrale venøse katetre, 86% af lungebetændelse var med kunstig lungeventilation ) og 95% af urininfektionerne - med urinskatetre [5]. De førende årsagssygdomme i lungebetændelse i forbindelse med mekanisk ventilation (nosokomial lungebetændelse i mekanisk ventilation - Napel) var Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%); blandt de årsagsmæssige årsager til angiogene infektioner var KNS (36%), enterokokker (16%), S. aureus (13%), svampe (12%). I urininfektioner dominerede svampe og Enterobacteriaceae.

I den etiologiske struktur af de hyppigste former for nosokomielle infektioner er der således fem grupper af mikroorganismer, der udgør højst 90% af alle tilfælde af sygdomme: Staphylococcus aureus; CNS, blandt hvilke S. epidermidis og S. saprophyticus er de vigtigste; enterokokker, primært E. faecalis og E. faecium; Enterobacteriaceae domineret af E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia spp.; en gruppe ikke-fermenterende bakterier, først og fremmest P. aeruginosa og i mindre grad Acinetobacter spp.

På basis af den primære lokalisering af infektionskilden er det muligt at bedømme sygdomsforslagets etiologi, som selvfølgelig tjener som en pålidelig vejledning i valget af en empirisk tilstand af antibakteriel terapi (tabel 1).

Kompleksiteten af ​​behandlingen af ​​nosokomielle infektioner afhænger af følgende faktorer:

  • sværhedsgraden af ​​patientens tilstand på grund af den underliggende sygdom
  • hyppig udledning fra sår eller bukhule af to eller flere mikroorganismer;
  • øget de seneste år, modstanden af ​​mikroorganismer til traditionelle antibakterielle lægemidler, især penicilliner, cephalosporiner, aminoglycosider, fluorquinoloner.

Desuden fører den urimelige, ofte usystemiske anvendelse af antibiotika til hurtig udvælgelse og distribution af resistente stammer af mikroorganismer inden for hospitalet.

Gennemførelse af rationel antibiotikabehandling af hospitalsinfektioner er umulig uden moderne kendskab til den etiologiske struktur af smitsomme sygdomme og deres patogeners antibiotikaresistens. I praksis betyder dette behovet for at identificere infektionens etiologiske middel med mikrobiologiske metoder og at evaluere dets antibiotikaresensibilitet. Først da kan vi tale om valget af det optimale antibakterielle lægemiddel.

I praksismedicin er situationen imidlertid ikke så enkel, og selv de mest moderne mikrobiologiske metoder er ofte ikke i stand til at give klinikeren et hurtigt svar eller endda endda afklare sygdomsfremkaldende middel. I dette tilfælde er kendskabet til de mest sandsynlige etiologiske midler af specifikke nosologiske former for nosokomielle infektioner (tabel 1), spektret af antibiotikares naturlige aktivitet og niveauet af erhvervet modstand i regionen og det specifikke hospital, til undsætning. Sidstnævnte synes at være det vigtigste ved planlægning af hospitalets antimikrobielle infektioner på hospitaler, hvor det højeste niveau af erhvervet resistens er noteret, og utilstrækkeligt udstyr i mikrobiologiske laboratorier og et lavt niveau af standardisering af undersøgelser af antibiotikaresensibilitet ikke tillader en reel forståelse af den epidemiologiske situation i en medicinsk institution og udvikling af vejede retningslinjer for behandling.

Blandt de mest almindelige antimikrobielle resistensmekanismer på hospitaler i vores land er følgende de mest praktiske.

  • Methicillinresistent (oxacillin) staphylococcus. Methicillinresistente stafylokokker er resistente over for alle β-lactamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner, carbapenemer), herunder hæmmerbeskyttelse samt tilhørende resistens over for mange andre grupper af lægemidler, herunder aminoglycosider, makrolider, linkosamider, fluorquinoloner. Disse mikroorganismer beholder i alle tilfælde kun følsomhed over for vancomycin og linezolid, hvoraf de fleste også er følsomme for rifampicin, fuzidin, co-trimoxazol.
  • Vancomycin-resistente enterokokker (VRE). Med en højfrekvens, der findes i US RITC, er data for vores land ikke tilgængelige, men rapporter om tildelingen af ​​VRE er tilgængelige. VRE forbliver følsomme over for linezolid, i nogle tilfælde ampicillin.
  • Mikroorganismer af familien Enterobacteriaceae (primært Klebsiella spp. Og E. coli), der producerer langspektret β-lactamase og resistent over for cephalosporiner I, II, III generationer. Carbapenem er den mest pålidelige i dette tilfælde, i nogle tilfælde forbliver cefepim og cefoperazon / sulbactam aktive. Blandt andre indvirkningsmekanismer for enterobakterier bør hyperproduktion fra nogle repræsentanter (primært Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter freundii) af klasse C kromosomal β-lactamase noteres, som også effektivt hydrolyserer III-generations cephalosporiner og er heller ikke følsomme for virkningen af ​​β-hæmmere lactamase (clavulansyre, sulbactam, tazobactam). Cefepim og carbapenemer forbliver aktive mod disse mikroorganismer.
  • P. aeruginosa resistent over for mange antibiotika, op til pan resistente stammer. Det er vanskeligt at forudsige fænotypen af ​​resistens overfor P. aeruginosa i hvert enkelt tilfælde, derfor er lokale data om antibiotikaresistens af særlig betydning. I de senere år er forekomsten af ​​P. aeruginosa-stammer, der er resistente over for carbapenemer og cephalosporiner, steget. Ceftazidim, cefepim, meropenem, amikacin skal skelnes fra de mest aktive anti-pseudomonad antibiotika.

I betragtning af ovenstående vanskeligheder ved behandling af nosokomielle infektioner (alvorligheden af ​​patientens tilstand, ofte infektionens polymikrobielle karakter, muligheden for at isolere patogener med multipel resistens overfor antibakterielle midler i nosokomielle infektioner) er det nødvendigt at formulere følgende principper for rationel anvendelse af antibiotika på hospitalet.

  • Antibiotikabehandling bør påbegyndes straks, når der registreres en infektion, inden der opnås resultater af bakteriologisk undersøgelse.
  • Valget af den startende empiriske terapi regime bør baseres på det sandsynlige spektrum af patogener (tabel 1) og deres mulige resistens (data fra lokal overvågning af antibiotikaresistens).
  • Den indledende vurdering af effektiviteten af ​​terapi udføres inden for 48-72 timer efter behandlingens begyndelse for at reducere sværhedsgraden af ​​feber og beruselse. Hvis der ikke observeres nogen positiv effekt i disse perioder, bør behandlingsregimen justeres.
  • Profylaktisk brug af antibiotika i den postoperative periode (i mangel af kliniske tegn på infektion) bør anerkendes som irrationel og uønsket.
  • Indførelsen af ​​antibiotika bør udføres i overensstemmelse med officielle instruktioner. De vigtigste administrationsveje er intravenøse, intramuskulære, orale. Andre metoder (intraarterielle, endolymfatiske, intra-abdominale, endotracheale osv.) Har ikke påvist fordele i forhold til traditionelle.

Valget af et antibakterielt lægemiddel kan laves på baggrund af sygdommens etablerede ætiologi og patogenes justerede følsomhed over for antibiotika - sådan terapi er defineret som etiotropisk. I andre situationer, hvor patogenet ikke er defineret, er stoffet ordineret empirisk. I sidstnævnte tilfælde er valget af antibiotika baseret på det sandsynlige spektrum af mikroorganismer, der forårsager en infektion i en bestemt lokalisering, og kendskab til de mest sandsynlige patogeners grundlæggende antibiotikaresistens tendenser. Det er klart, at i den kliniske praksis for at afklare sygdommens ætiologi anvendes den empiriske tilgang oftest.

Ved alvorlige infektioner er det grundlæggende vigtigt at tildele en passende antibiotikabehandlingsregime allerede i første behandlingsstadium, hvilket indebærer anvendelse af empirisk terapi med den fulde dækning af alle potentielle infektiøse midler af denne lokalisering. Dette princip om at starte empirisk terapi, udført i sin helhed, er særlig relevant i behandlingen af ​​sådanne infektioner som NPV, peritonitis, sepsis, da det er blevet konstateret, at i tilfælde af utilstrækkelig startbehandling er risikoen for død signifikant forøget [8-10]. Ifølge vores data [11], i tilfælde af et utilstrækkeligt valg af start empirisk terapi, øger NPL risikoen for død med 3 gange.

Tilstrækkelig empirisk antibiotikabehandling skal opfylde følgende krav.

  • Det valgte behandlingsregime dækker alle potentielle patogener.
  • Ved valg af et antibakterielt lægemiddel tages risikoen for udvælgelse af polyresistente stammer af patogener i betragtning.
  • Antibiotikabehandlingens tilstand bør ikke bidrage til udvælgelsen i adskillelsen af ​​resistente bakteriestammer.

Anbefalinger om den empiriske recept på antibakterielle lægemidler til behandling af nosokomielle infektioner i alle tilfælde vil være meget betingede, da de ikke tager hensyn til lokale data om niveauet af antibiotikaresistens i hver enkelt medicinsk institution. Derfor angiver nedenstående anbefalinger kun listen over antibiotika, der potentielt er de mest effektive for specifikke infektioner, idet der tages hensyn til globale tendenser og tilstanden af ​​antibiotikaresistens i landet, og i forbindelse med dette er lægemidlerne opført i alfabetisk rækkefølge. I behandlingsprogrammer er de givne antibiotikabehandlingsregimer inddelt i to grupper - optimale midler og alternative midler.

Ved optimale midler menes de metoder til antibakteriel terapi, hvis anvendelse ifølge forfatteren og ud fra et bevisbaseret lægemiddel gør det muligt at opnå en klinisk effekt med højest sandsynlighed. Det tog også hensyn til princippet om rimelig tilstrækkelighed, det var så vidt muligt, at antibiotika med det smaleste spektrum af antimikrobielle aktiviteter blev anbefalet som valgmulighed.

Ved udarbejdelsen af ​​de fremsatte henstillinger tog forfatterne også hensyn til en række dokumenter, der blev offentliggjort i de seneste år [12-15].

Antibakteriel terapi udføres indtil en stabil positiv dynamik i patientens tilstand opnås, og de vigtigste symptomer på infektionen forsvinder. På grund af fraværet af patognomoniske tegn på bakteriel infektion er det svært at fastlægge absolutte kriterier for seponering af antibiotikabehandling. Normalt afgøres spørgsmålet om at stoppe antibiotikabehandling individuelt, baseret på en omfattende vurdering af dynamikken i patientens tilstand. Generelt kan kriterierne for tilstrækkelig antibiotikabehandling være repræsenteret som følger:

    normalisering af kropstemperaturen (maksimal daglig temperatur 9 / l) i fravær af skift til venstre og andre tegn på bakteriel infektion.

De sædvanlige perioder med antibiotikabehandling for nosokomielle infektioner med forskellige lokaliseringer varierer fra 5 til 10 dage. Langere antibiotikabehandling er ikke ønskelig på grund af udviklingen af ​​mulige komplikationer ved behandling, risikoen for udvælgelse af resistente stammer og udvikling af superinfektion. I mangel af vedvarende klinisk og laboratorierespons på passende antibiotikabehandling bør en yderligere undersøgelse (ultralyd, CT osv.) Udføres inden for 5-7 dage for at identificere komplikationer eller en infektionskilde på et andet sted.

I visse kliniske situationer kræves der længere antibiotikabehandlingsregimer. Denne fremgangsmåde anbefales typisk til infektioner lokaliseret i organer og væv, hvor terapeutiske koncentrationer af antibiotika er vanskelige at opnå, og der er derfor en højere risiko for vedvarende patogener og tilbagefald af infektion. Dette gælder primært for osteomyelitis, infektiv endokarditis, sekundær purulent meningitis. Hertil kommer, at infektioner forårsaget af S. aureus også normalt anbefaler længere kurser for antibiotikabehandling - 2-3 uger.

De præsenterede ordninger for antibakteriel terapi er effektive i forhold til de mest typiske og almindelige hospitalsinfektioner i medicinsk praksis. Samtidig overvejes nogle vanskelige kliniske situationer ikke inden for rammerne af denne artikel, da det er svært at standardisere. I sådanne tilfælde bør spørgsmålet om behandlingstaktik afgøres sammen med en specialist inden for antimikrobiell kemoterapi eller en klinisk farmakolog.

litteratur
  1. Haley R. W., Culver D. H., White J.W. et al. Den landsdækkende nosokomielle infektionsrate. Am J Epidemiol 1985; 121: 159-167.
  2. Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology (ICARE) Surveillance Report, dataoversigt fra januar 1996 til december 1997: en rapport fra National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) System. Am J Infect Control 1999; 27: 279-284.
  3. Centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse. Detaljeret ICU overvågningskomponent: National nosocomial infektion overvågningsordning 1-80. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, 1997.
  4. Esen S., Leblebicioglu H. 1-dages prævalensstudie. Scand J Infect Dis 2004; 36 (2): 144-148.
  5. Richards, M.J., Edwards, J.R., Culver, D.H., Gaynes, R.C. National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med 1999; 27 (5): 887-892.
  6. Vincent J. L., Bihari D.J., Suter P.M. et al. Resultater af den europæiske forekomst af infektion i intensiv pleje (EPIC) undersøgelse. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995; 274: 639-644.
  7. Vincent J.L. Mikrobiel resistens: lektioner fra EPIC-undersøgelsen. Europæisk forekomst af infektion. Intensive Care Med 2000; 26: 1: 3-8.
  8. Kollef, M., H., Sherman, G., Ward, S., Fraser V. Kriterier for hospitalets dødelighed blandt kritisk syge patienter. Brystet 1999; 115 (2): 462-474.
  9. Iregui, M., Ward, S., Sherman, G., Fraser, V.J., Kollef, M.H. Klinisk behandling af ventilatorassocieret lungebetændelse. Bryst 2002; 122 (1): 262-8.
  10. Dupont, H., Mentec, H., Sollet, J. P., Bleichner G. Virkning af passende associeret lungebetændelse. Intensive Care Med 2001; 27 (2): 355-62.
  11. Yakovlev S., Gelfand B., Protsenko D. Ventilator-associeret lungebetændelse hos patienter med risikofaktorer for dødelighed [abstrakt P1603]. 13. europæiske kongres for klinisk mikrobiologi og infektionssygdomme, Glasgow, maj 10-13, 2003. Clin Microbiol Infect 2003; 9 (6).
  12. Retningslinjer for forvaltningen af ​​voksne med sygehuskøb, ventilatorrelateret og sundhedsrelateret lungebetændelse. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.
  13. Solomkin J., S., Mazuski, J. E., Baron, E. J. et al. Retningslinjer for udvælgelse af antiinfektionsmidler til komplicerede intra-abdominale infektioner. Clin Infect Dis 2003; 37 (4): 997-1005.
  14. Gelfand B.R., Belotserkovsky B.Z., Protsenko D.N., Yakovlev S.V., Eremin S.R., Rudnov V.A., et al. Nosocomial lungebetændelse i kirurgi: metode. anbefalinger // Infektioner og antimikrobiel terapi. 2003. V. 5. nr. 5-6.
  15. Sepsis i begyndelsen af ​​XXI århundrede. Klassificering, klinisk diagnostisk koncept og behandling. Patoanatomisk diagnose: en praktisk vejledning. M.: Publishing NTSSSH dem. A.N. Bakulev RAMS, 2004. 130 s. Afsnit "Antimikrobiell behandling til sepsis." Yakovlev S. V., Sidorenko S. V., Zaitsev A. A., Beloborodov V. B.
  16. Dennesen, P.J., van der Ven, J.A.M., Kessels, A.Get al. Opløsning af infektiøse parametre efter antimikrobiell behandling hos patienter med ventilatorrelateret lungebetændelse. Am J Respire Crit Care Med. 2001; 163: 1371-1375.

S. V. Yakovlev, doktor i medicinsk videnskab, professor
MMA dem. I.M. Sechenov, Moskva